| Absender: | |
| Bundesversicherungsanstalt | Name................................ |
| fⁿr Angestellte | Vorname........................... |
| Ruhrstra▀e 2 | Straße............................... |
| 10709 Berlin | PLZ........Ort..................... |
| Geb.-Datum....................... | |
| Datum ........... |
Sehr geehrte Damen und Herren,
bitte ⁿbersenden Sie mir einen Nachweis ⁿber die bei Ihnen ⁿber mich gespeicherten Daten gemΣ▀ § 17 Datenerfassungs-Verordnung (Versicherungsverlauf)
Mit freundlichen Grüßen
--------------------
(Unterschrift)